Utredning och hantering av inomhusmiljöproblem

 
Olika reaktioner på inomhusmiljö
A. Specifika sjukdomar av inomhusmiljöfaktorer
•     lungcancer orsakad av radon
•     legionärssjukan
•     rinit
•     astma
•     luftfuktarfeber
 
B. Komfortproblem med fysiologiska reaktioner på exempelvis lukter, dålig luft, temperatur eller luftfuktighet.
•     slemhinnebesvär i ögon och luftvägar
•     hudsymtom
•     huvudvärk
•     trötthet
•     luktupplevelser
 
Miljöfaktorer som kan ge besvär
•     radon
•     mikroorganismer, inkl. mögelsvamp
•     damm, partiklar
•     flyktiga kemiska ämnen, formaldehyd
•     temperatur, luftfuktighet
•     luftomsättning och ventilationssystem
•     brukarnas aktiviteter inkl. tobaksrökning och pälsdjur
 
Av naturliga skäl dominerar ofta den tekniska utredningen vid inomhusmiljöproblem. Fel på byggnaden kräver i regel tekniska åtgärder. Det kan vara rena byggfel som behöver åtgärdas men också underhåll och reparationer är väsentliga för att bevara en god innemiljö. Därför kan en medicinsk, psykologisk och social bedömning av personerna i det sjuka huset komma i andra hand. Vid okomplicerade inomhusmiljöproblem är det onödigt att dra in hälso- och sjukvården i utredningen. Ett system för att snabbt upptäcka och sedan åtgärda bristerna är en bra garanti mot uppkomst av komfort- och ohälsoproblem av inomhusmiljön. På arbetsplatser kan detta ingå i som en naturlig del i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Förtroendeskapande kommunikation mellan de ansvariga för åtgärderna och personerna i byggnaden är ofta av stor betydelse för en bra åtgärdsplan och avslut. En uppföljning av reaktioner på vidtagna åtgärder rekommenderas. Behovet av information finns även när man trots noggranna utredningar inte funnit några avgörande byggnadstekniska brister och beslutat att inte vidta specifika åtgärder.
 
Det är när byggnadsfelen inte upptäckts eller åtgärdats för sent, som ohälsoproblem kan uppstå med behov av en inventering av hälsoläget. Det är viktigt att bedömningar av hälsoläget utförs av personer med hälso- och sjukvårdsutbildning. Tyvärr händer det, åtminstone när det gäller grupper av anställda, att hälsoråd lämnas av aktörer utanför hälso- och sjukvården utan att en basal hälsoundersökning gjorts och utan kontakt med hälso- och sjukvården. Risk finns att en process med oro för hälsan startas bland personerna i byggnaden som man inte har resurser att hantera. När man sedan vänder sig till hälso- och sjukvården kan det vara för sent att göra riktiga medicinska bedömningar samt också svårt att vidta adekvata åtgärder. Felaktiga åtgärder kan skapa nya problem och en förtroendekris. Panikåtgärder, t.ex. snabbevakueringar, är sällan indicerade och grundar sig ofta på bristande planering och felaktiga riskanalyser avseende hälsorisker.
 
Vad kan ingå i en patientutredning vid inomhusmiljöproblem?
Som vid övrig klinisk patientverksamhet är sjukhistorien viktig vid utredningen av inomhusrelaterad ohälsa på individnivå. Patientens besvärsbild signalerar vilket eller vilka organsystem som bör undersökas ytterligare. Differentialdiagnoser med liknande besvär, eller som innebär ökad känslighet för påverkan av inomhusmiljöfaktorer, ska övervägas. Det finns inga specifika medicinska undersökningsmetoder eller tester för att påvisa att besvären eller sjukligheten orsakats av inomhusmiljön. De tester och utredningar som används syftar till att utesluta de sjukdomstillstånd som är behandlingsbara, ger liknande symtom eller ökad känslighet. Enda sättet att bedöma om besvär eller symtom är inomhusrelaterade är att fråga patienten och försöka kartlägga eventuella tidssamband med påvisade exponeringar eller vistelse i byggnaden. Vill man skärpa beskrivningen kan man utnyttja till exempel besvärsdagbok.
 
Förutom olika manifestationer av allergi mot husdammskvalster är det ovanligt att man utvecklar sjukdomar av en störd inomhusmiljö. Vanligare är komfortproblem med fysiologiska reaktioner på olika agens i omgivningen. Det finns inte stöd för att det senare leder till sjukdomsutveckling utan i flertalet fall är reaktionerna snabbt övergående efter upphörd exponering. Komfortproblemen är ofta normalfysiologiska reaktioner på stimuli i inomhusmiljön.
 
”Sjuka hus syndromet” uppfyller inte kriterier för medicinsk diagnos
Termen ”sjuka hus syndromet” är inte lämplig att använda som diagnos inom sjukvården utan man bör istället sträva efter att använda kända diagnoser och fysiologiska reaktioner. ”Sjuka hus syndromet” omfattar inte några enhetligt sammanhörande sjukdomstecken och myntades ursprungligen för att beskriva symtom i större grupper. Inom hälso- och sjukvården finns således inget att vinna på att kalla inomhusrelaterade besvär för ”sjuka hus syndrom” eftersom man förlorar diagnostisk skärpa och riskerar att missa specifika inomhusrelaterade diagnoser såsom rinit, astma eller hyperreaktivitet. Det är bättre att beskriva de besvär/symtom patienten har. Om patienten besväras av huvudvärk och trötthet, där differentialdiagnostiska orsaker uteslutits, så kan dessa symtom exempelvis vara kopplade till dålig ventilation eller dåliga ljusförhållanden. Analogt kan ögon och luftvägsirritation utgöra normalfysiologiska reaktioner på damm och flyktiga ämnen.
 
Allergologisk utredning
Eftersom en stor del av sensibiliseringen för allergiframkallande agens anses ske i inomhusmiljön är allergiutredningen central vid utredning av byggnadsrelaterad sjuklighet. De vanligaste allergenen inomhus är djurepitel, kvalster och mikroorganismer. Även allergier för andra agens än de som återfinns i inomhusmiljön har stor betydelse som differentialdiagnoser i utredningen, eftersom allergier medför ökad känslighet för damm och irriterande ämnen i inomhusmiljön. Förutom allergianamnes är intrakutantestning eller blodprov av antikroppar mot de vanligaste luftvägsallergenen basala i utredningen.
 
Hudsjukdomar
Hudbesvär är vanligare i vissa inomhusmiljöer. Förutom personliga faktorer och miljöfaktorer som kan kopplas till ökad risk för hudbesvär finns flera hudsjukdomar och allergiska sjukdomar som predisponerar för inomhusrelaterade hudbesvär. Hudsjukdomar som utgör viktiga differentialdiagnoser vid utredning av inomhusrelaterad sjuklighet är de som gör att man lättare får hudsymtom: seborroisk dermatit, rosacea, urtikaria, periorbitalt eksem och folliculit. Atopiker och personer med ljuskänslig hud har också generellt känsligare hud.
 
Infektionssjukdomar
Det finns en mängd infektionssjukdomar som sprids i olika inomhusmiljöer, och kan därför hänföras till gruppen specifika byggnadsrelaterade sjukdomar. De flesta bakterier och virus i inomhusluften härrör från personer i byggnaden och halten av dessa mikroorganismer i inomhusluften beror därför framför allt på personbelastningen, enligt en svensk sammanställning om inomhusmiljöns hälsoeffekter (Sundell 1995). Halterna är därför högre i skolor och bostäder än på kontor. Även personernas aktivitetsnivå och damm som virvlas upp har betydelse för halten av mikroorganismer. Luftfuktighetens och temperaturens inverkan på hälsan är omdiskuterad. Hög fukthalt underlättar tillväxt av vissa mikroorganismer och kvalster, medan vissa bakterier och virus har bättre överlevnad i torr luft. Den årstidsvariation som föreligger beträffande virussjukdomars spridning antas ha samband med den relativt låga luftfuktigheten vintertid som gör slemhinnorna mer mottagliga för infektioner, vilket dock inte visats i kammarstudier enligt samma källa. En alternativ förklaring till att infektionssjukdomar är mer frekventa under höst och vinter är att vi då vistas mer inomhus.
 
Rökning påverkar infektionsbenägenheten. Vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom på rökbasis blir luftvägsinfektionerna långdragna och vanliga förkylningar kompliceras inte sällan av bakteriella infektioner. Det finns infektionssjukdomar vars spridning underlättas av ventilationssystem: influensa, förkylning, mässling, röda hund och tuberkulos. Vissa bakterier kan också tillväxa i befuktningsaggregat och vattenledningar, framför allt legionella pneumophilia. Bakterien orsakar två olika sjukdomstillstånd: en lunginflammation kallad legionärsjukan och en influensaliknande sjukdom kallad pontiac-feber.
 
Lungsjukdom
De vanligast förekommande differentialdiagnoserna vid inomhusrelaterade besvär är hyperreaktiva slemhinnor i luftvägarna, astma och allergier. Därför är provokationstester för fastställande av hyperreaktivitet, lungfunktionsundersökningar och allergiutredning de vanligaste differentialdiagnostiska åtgärderna. Dessa och vissa andra sjukdomstillstånd kan öka känsligheten för ogynnsam miljöpåverkan, varför förekomst av annan sjukdom inte utesluter att det föreligger besvär orsakade eller förvärrade av någon ogynnsam miljöpåverkan. För barn finns någorlunda entydiga påvisade samband mellan astmasjuklighet och exponering för passiv rökning, husdammskvalster och byggnadsfukt. Huruvida mögelförekomst i byggnader påverkar sjukligheten är omdiskuterat och påvisad sensibilisering för mögel svårvärderat. Enligt en svensk rapport (Sundell 1995) är ca 1 % av Sveriges befolkning sensibiliserad för mögel som Alternaria och Cladosporium, och denna sensibilisering är vanligare vid astmasjukdom. Av barn med astma var 31 % testpositiva mot Cladosporium. Resultaten från undersökningar av mögelförekomsten i hemmen hos astmasjuka är motstridiga. Det finns flera fallrapporter om personer med mögelallergi som fått andningsbesvär vid vistelse i hus med mögellukt eller synlig fuktskada.
 
Ögonbesvär
Ögonbesvär är vanliga i byggnader med stört inomhusklimat. Olika termer har myntats för att beskriva inomhusrelaterade ögonbesvär: "pollution keratoconjunctivitis" och "office eye syndrome" (Norn 1992). Det finns flera ögonsjukdomar som ökar känsligheten för miljöpåverkan: blefarit, dysfunktion av meiboms körtlar, kronisk konjunktivit, allergisk konjunktivit, irit och keratoconjunctivitis sicca. Den sistnämnda ögonsjukdomen är ofta ett delfenomen i Sjögrens syndrom, vår vanligaste reumatiska sjukdom, som finns både i primär form och sekundär till andra reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit och SLE (systemisk lupus erytematosus). Keratoconjunctivitis sicca innebär att tårproduktionen avtar och detta diagnosticeras genom olika tårfunktionstest.
 
Öron- näsa och halssjukdom
Ett vanligt besvär i problembyggnader är förekomst av störande lukt. Det finns ett antal störningar i luktsinnet som bör uteslutas. Dysosmi och parosmi innebär att patienten känner lukt i frånvaro av luktstimuli eller har en förvrängd luktupplevelse. Eftersom lukt är intimt sammankopplat med smakupplevelse, ska även smaksinnet testas. För att bedöma luktsinnet finns det olika s.k. smell identification tests, bl.a. ett amerikanskt (UPSIT; University of Pennsylvania Smell Identification Test) ett skandinaviskt (SOIT, Scandinavian Odor Intensity Test).
 
Rinit är vanligt förekommande både i allmänbefolkningen och kan ofta vara relaterat till olika inomhusmiljöfaktorer. Symtomen är nästäppa, rinnsnuva, nysningar, näsklåda och näsirritation. Det som inom normalfysiologi upplevs som totalstopp är sällan helt täppt. Likaså kan minskad svullnad upplevas som nästäppa. Det finns flera metoder för att mäta graden av nästäppa samt cytologiska, histologiska och biokemiska analysmetoder för undersökning av nässlemhinnan. I utredningen av rinitbesvär ingår att bedöma om det är fråga om infektiös, allergisk eller icke-allergisk rinit, där anamnesen har stor betydelse. Inflammatoriska förändringar i nässlemhinnan kan påvisas med biopsi och nasallavage. Slemhinneförändringar bedöms primärt med inspektion men en inflammatorisk reaktion ser makroskopiskt likadan ut vare sig den är utlöst av ospecifik irritation eller allergen. Ett antal differentialdiagnoser bör uteslutas innan effekter av inomhusmiljön övervägs, däribland rhinitis medicamentosa, kronisk sinuit, polyper, hypertrofi av adenoid vävnad och olika tumörsjukdomar. NARES (Non allergic rhinitis with eosinophilia) diagnostiseras med nasallavage och differentialräkning av leukocyter, där andelen eosinofila granulocyter är ökad utan samtidig IgE-stegring i blodprov eller tidssamband med exponering för allergen eller luftvägsirritanter. Vasomotorisk rinit blir en uteslutningsdiagnos (Non allergic rhinitis without eosinophilia).
 
Olika aktörer involverade i utredningar om inomhusmiljörelaterad ohälsa
Ofta innebär inomhusmiljöutredningar att flera olika aktörer är involverade. För att nämna några så kan det kan vara tekniker, hygieniker, kemister, arbetsmiljöingenjörer, skadeutredare, byggherrar, fastighetsägare, försäkringshandläggare, fastighetsskötare, arbetsgivare, hyresvärdar, skyddsombud, arbetstagare, hyresgäster, företagsläkare, husläkare, yrkesmedicinare, allergologer, barnläkare, miljösköterskor, allergisköterskor, beteendevetare, psykologer, sociologer, kuratorer samt olika myndighetspersoner såsom handläggare vid försäkringskassan, miljöskyddsinspektörer och arbetsmiljöinspektörer. Inte sällan ger sig forskare in i utredningar, ibland med helt andra mål än praktisk problemlösning. Egentligen är det endast inom företagshälsovården och de yrkesmedicinska klinikerna som det finns teknisk, medicinsk och psykosocial kompetens samlad. Det är viktigt att de som åtar sig att utföra utredningar om inomhusmiljö har nödvändig kompetens eller har möjlighet att konsultera de yrkesgrupper som behövs. Skadeutredare och andra aktörer utanför hälso- och sjukvården bör kunna kommunicera med sjukvården så att man arbetar tillsammans med inomhusmiljöutredningen.
 
Enkäter som hjälp vid utredning av inomhusmiljöproblem.
Det finns flera olika enkäter som kan användas, bl.a. Örebroenkäterna som nu är fritt tillgängliga via nätet från Arbets - och miljömedicinska kliniken i Örebro. En fråga man bör ställa sig är vad som är syftet med att lämna ut enkäter till dem som vistas i ett ”sjukt” hus. Är det för att kartlägga byggnadens brister eller för att kartlägga ohälsa bland dem som vistas i byggnaden? En annan fråga är vilket ansvar man har för eventuella medicinska uppgifter som kommer fram när en enkät delas ut på en arbetsplats eller bostadshus. Man bör tänka på hur medicinska data från enkäter hanteras i en inomhusmiljöutredning. Medicinska uppgifter kan vara känsliga och skall normalt lyda under sekretessregler.
 
Tabell. Exempel på enkäter vid innemiljöproblem med olika frågeställningar och syfte.
 
Hälsoundersökning
Miljöundersökning
Individ
Patientformulär inför läkarbesök
En anställds arbetsmiljöbeskrivning
Grupp
Folkhälsoundersökningar, arbetsplatsundersökningar
Örebroenkäterna, Stockholms innemiljöenkät

Hälsoundersökningen avser att bedöma hälsoläget hos en enskild patient som underlag för diagnos inför t.ex. ett läkarbesök. Miljöundersökningen avser att beskriva eller hitta fel på byggnaden och inomhusmiljön. Det kan röra sig om brister i ventilation, termiskt klimat eller luktemissioner. Notera att de ofta använda Örebroenkäterna visserligen frågar om symtom vid vistelse i byggnaden, men symtombilden används för att påvisa brister i inomhusmiljön, inte för att påvisa ohälsa. En viktig distinktion är också om enkäten eller formuläret är utformat för att användas på enskilda individer eller endast är framtagna att användas för en större grupp.
 
Bruk och missbruk av kemiska och tekniska mätningar.
Syftet med kemiska och tekniska mätningar i miljön är egentligen att påvisa brister och skador i byggnaden. Det är dock inte ovanligt att sådana mätningar används som ”hälsoindikatorer”. En del patienter som remitteras till sjukvården kommer med frågeställningar baserat på mätrapporter om förekomst av mikroorganismer eller ämnen i inomhusluften och undrar huruvida detta påverkar hälsan. Ofta saknas vetenskapligt underlag för att hävda samband mellan mätresultaten och ohälsa, t.ex. mögel eller flyktiga ämnen av mikrobiellt ursprung. När olika provtagningsbatterier av flyktiga organiska ämnen i inomhusmiljön (VOC, volatile organic compounds) lanserades på 1980-talet hade man förhoppningar om att man med dessa skulle få jämförbara mått på föroreningsnivån inomhus samt att kunna relatera detta mått till komfort och ohälsa. Det har nu visat sig att denna summering av olika ämnen inte är hållbar för bedömning av hälsobesvär. Det hindrar inte att enskilda VOC kan vara intressanta ur lukt och irritationssynpunkt.
 
Tyvärr förekommer det att man i mätrapporter, som patienterna tagit del av, lämnar utförliga beskrivningar av ohälsoeffekter av höga nivåer eller från födointag utan relevans för aktuell arbets- eller boendemiljö. Även när sådana beskrivningar saknas har patienterna ibland tolkat informationen om vissa indikatorsubstanser för mikrobiell växt eller fuktskada som orsak till irritativa besvär, trots mycket låga nivåer. En vanlig fråga är också om exponeringen kan ge allergi och astma eller andra bestående skador. Kunskapen om dos-effektsamband när det gäller olika agens i inomhusmiljön är mycket begränsad och det är viktigt att komma ihåg att dessa mätningar i första hand görs för att påvisa tekniska brister i byggnaden.
 
En modell för utredning av inomhusrelaterad ohälsa
En relativt väletablerad modell för utredning av inomhusrelaterade har presenterats av den svenska intresseföreningen för inomhusmiljö. på SWESIAQ:s hemsida finns en beskrivning av modellen som innebär ett systematiskt utredningsförslag vid misstanke om felaktig inomhusmiljö. En inomhusmiljöutredning kräver en hel del dokumentation, både om byggnaden i form av historik och besiktning, samt en inventering av besvär hos de som vistas i byggnaden. Resultaten ska sammanställas skriftligt, gärna i en rapport. Viktigt är att kommunicera resulaten med de som vistas i byggnaden samt att följa upp genomförda åtgärder. Observera att Arbets- och miljömedicin inte har resurser att genomföra dessa utredningar, som bör ordnas av arbetsgivare elelr fastighetsägare. Arbets- och miljömedicins roll i inomhusmiljöutredningar är att svara på specifika frågor om oklarheter i den utredningsrapport som sammanställt. ALLTSÅ: ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN HAR INTE RESURSER ATT HÅLLA I OCH GENOMFÖRA DEN PRIMÄRA INOMHUSMILJÖUTREDNINGEN. VI ÄR REMISSINSTANS FÖR SPECIFIKA FRÅGOR OM GENOMFÖRDA UTREDNINGAR. DEN PRIMÄRA UTREDNINGEN SKA ORDNAS AV ARBETSGIVARE ELLER FASTIGHETSÄGARE.
 
Referenser